胃轻瘫的最新饮食/药物治疗措施（综述）

2018-05-25

近年来，在胃轻瘫的病理生理机制和治疗措施方面有了不少新进展，包括饮食、药物以及针对幽门的介入措施，美国梅奥诊所的 Camilleri 博士对此进行了系统综述，文章在线发表于近期的 Clinical Gastroenterology and Hepatology 杂志上。

胃轻瘫的概念

胃轻瘫是指以胃排空显著延缓为特征同时不伴有机械性梗阻的临床综合征，主要表现为早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐、腹胀和上腹痛。糖尿病、手术、特发性及病毒感染为胃轻瘫的常见原因，较少见的原因包括神经功能障碍性疾病如帕金森病、副肿瘤综合征以及硬皮病。

胃轻瘫的动力紊乱机制

胃轻瘫的患者存在平滑肌、肠道固有神经、外源性自主神经或肠道间质细胞 Cajal 细胞的功能异常。然而，不同病理机制引起的病理生理紊乱几乎是一致的。

肌病障碍是典型的浸润性疾病，如硬皮病或淀粉样变性；退行性疾病如内脏肌病；或线粒体细胞病。当上述疾病引起胃轻瘫时，多为更广泛的动力障碍，影响消化道其他区域，如小肠、食管及食管下括约肌。

胃轻瘫患者的胃排空延缓常与胃窦远端动力不足、幽门痉挛以及小肠动力障碍有关。胃排空的测量无法区分神经源性与肌源性疾病，需行系统性、血清学及病理活组织检查来鉴别潜在疾病。

一般情况下，幽门痉挛常伴有胃窦动力不足。餐后胃窦动力下降可通过延长滞后期来延缓固体食物的胃排空。十二指肠动力障碍往往阻碍胃排空，但不延长滞后期。在胃轻瘫患者中，禁食一段时间后行胃镜检查常可发现胃内食物潴留。

胃轻瘫的新诊断方法

目前，仍广泛应用闪烁扫描术来检测胃排空。低脂（2%）的鸡蛋清餐因其标准化的程序、方法及正常值而成为检测胃排空的标准餐，而含有 30% 脂肪、热量为 320kcal 的餐亦可作为替代方案。在进餐后 4 小时前者残留 10% 以上、后者残留 25% 以上则认为胃排空显著延缓。

上述方法虽已经证实，但仍有明显缺陷，即患者需接受辐射以及需要特殊设备。近期，美国食品与药物管理局（FDA）批准了无线动力胶囊，可通过食物进入十二指肠时 PH 值的骤然改变来检测胃排空的时间，并应用稳定的同位素来非侵入性地检测胃排空而不增加辐射。

通过在充满 ¹³CO₂ 的房屋中培养蓝藻及螺旋藻从而将 ¹³C 合并到固体餐中，从胃排空后，螺旋藻可在小肠近端吸收、在肝脏代谢、有肺分泌，最终表现为呼出气中的 ¹³CO₂ 值超过基线。

该试验假定 ¹³CO₂分泌的限速步骤为胃排空 ¹³C 标记的试验餐，然而，在存在吸收不良以及肝肺疾病时可能并不准确。与闪烁扫描术相比较，该试验的特异性为 80%，敏感性为 89%。

饮食建议

基于大量的临床经验和观察，Parkman 及其同事可激发症状的食物以及可被胃轻瘫患者耐受的食物。一项纳入 45 例患者的研究结果显示，可激发症状的食物，如橙汁、炸鸡、卷心菜、橙子、香肠、胡椒、披萨、洋葱、番茄汁、生菜、咖啡、萨尔萨辣酱、西兰花、培根和烤牛肉等，多数为高脂、酸性、辛辣及粗粮为主的食物。

高脂固体饮食可显著加重胃轻瘫患者的总体症状。然而，梳打饼干、果冻以及全麦饼干却可在一定程度改善症状，此外，胃轻瘫患者可较好地耐受 12 种食物，分别为姜汁汽水、无麸质食物、茶、红薯、椒盐饼干、白鲢鱼、清汤、鲑鱼、土豆、白米、冰棒和苹果酱。

在过去的 30 年间，患者接受的饮食建议多是基于生理学原理而非证据。然而，一项随机对照试验（RCT）证实颗粒状大小的饮食可减少糖尿病性胃轻瘫患者的上消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、餐后饱胀感、反流和烧心）。

药物治疗

目前用于治疗胃轻瘫的药物主要为多巴胺 D2 受体拮抗剂，甲氧氯普胺为唯一一个 FDA 批准用于胃轻瘫的药物，且推荐疗程不超过 12 周。多潘立酮也是一种多巴胺 D2 受体拮抗剂，也可用于治疗胃轻瘫，但需向 FDA 提交申请。

由于甲氧氯普胺可引起迟发性运动障碍，FDA 对其提出了黑框警示，但实际上不自主运动尤其迟发性运动障碍的发生率很可能被高估了。一项包含 285 例受试者（71% 为女性）的多中心双盲研究证实甲氧氯普胺喷鼻可减轻女性糖尿病性胃轻瘫患者的症状，但对男性无效。

病例对照研究显示多潘立酮可增加心源性猝死的风险，尤其在 QT 间期延长的患者，因此，其应用在欧洲已受限。

大环內酯类抗生素是胃动素受体激动剂，虽然未被批准用于胃轻瘫，但红霉素和阿奇霉素在临床实践中仍有应用。上述药物可改善胃排空，但由于其下调胃动素受体，可发生快速耐受，多于治疗 2 周后开始出现。

止吐药与促动力剂合用可通过影响细胞色素酶 P450 从而影响药物浓度、增加药物毒性。红霉素主要通过细胞色素酶 P450 CYP3A 代谢，许多常用药物可通过抑制 CYP3A 的活性从而增加红霉素的血药浓度，增加室性心律失常与猝死的风险。

综上，目前的药物治疗尚无法满足胃轻瘫患者的需求，因此，需不断研制新的药物来改善目前的状况。下面为大家介绍可能用于治疗胃轻瘫的新药物。

1.新型胃动素受体激动剂

由于该类药物的快速耐受性及易与其他药物发生相互反应的倾向性，急需新的选择性更高的药物出现。一种正在进行 II 期药物临床试验的药物 GSK962040 有较好的应用前景，因其可通过激活β-抑制蛋白途径来诱导胃动素受体的增加，增加受体从失敏感状态快速恢复的能力。

GSK962040 可在清醒的狗身上诱发位相性收缩并增加胃肠道动力，相对胃底与十二指肠，更能在胃窦调整胆碱能活性。

2.胃饥饿素受体激动剂

RM-131 是一种五肽的胃饥饿素受体激动剂，可在大鼠和健康的灵长类动物中改善术后的胃肠梗阻以及胃排空延缓，该药物可在 2 型及 1 型糖尿病患者中加速固体的半排空时间，II 期药物临床试验显示，RM-131 可改善 1 型糖尿病患者的胃排空及上消化道症状。

3.新型 5-HT4受体激动剂

在过去，非选择性的 5-HT4 受体激动剂如西沙比利广泛应用于上消化道疾病，由于其可作用于心肌细胞的离子通道（延迟整流钾离子通道）而引起罕见的心律失常。而新的促动力剂有更高的选择性，对胃肠道的特异性也更高，对心肌细胞钾离子通道的影响更小。

Carbone 等的一项初步研究结果显示，普芦卡必利可有效改善胃轻瘫患者症状。

维司曲格也是一种 5-HT4 受体激动剂，已被证实在慢性便秘患者中有效，并在 4-9 天的治疗期后可加速胃排空，目前正在临床试验阶段。

YKP10811 是新型本甲酰胺衍生物，在功能性便秘患者中，10～20 mg 的剂量可加速胃排空。

针对幽门的治疗措施

针对幽门的治疗措施主要是基于观察到胃轻瘫的患者存在幽门痉挛，下面为大家一一介绍具体治疗措施。

1.幽门内注射肉毒杆菌毒素

应用肉毒杆菌毒素来治疗幽门痉挛有良好的理论基础，因为肉毒杆菌毒素可直接抑制平滑肌收缩。基于随机对照试验的结果，有关指南并不推荐将幽门内注射肉毒杆菌毒素用于治疗胃轻瘫。

然而，多个小型观察性研究结果显示，幽门内注射肉毒杆菌毒素可改善胃排空及相关症状，一项纳入 179 例患者的回顾性单中心研究显示，51.4% 的患者在接受该治疗后的 1-4 月症状改善，200 单位的效果优于 100 单位，并且在女性、年龄<50 岁者及特发性胃轻瘫患者中效果更加显著。此外，有 73.4% 的患者对第 2 次注射有临床反应。

2.内镜下幽门支架置入术

一项小型、开放标签的试验研究了经幽门放置双层全覆膜自膨式金属支架的有效性，尤其是在顽固性胃轻瘫的患者中。将导丝放至十二指肠远端，并应用传送系统经导丝放置支架，放置支架的过程在内镜直视下完成，将近端侧翼置于幽门处，远端侧翼置于十二指肠乳头近端。

技术成功率为 98%，行内镜下缝合固定支架后在平均随访期为 146 天时获得最好效果，但仍有 52% 的患者发生支架移位。虽然数据尚不完整，但在足够的随访期后有 75% 的患者的胃排空有所改善，相比以疼痛为主的患者而言，在以恶心和/或呕吐为主的患者中效果更优。

3.腹腔镜下幽门成形术

既往文献报道幽门成形术联合空肠管的置入来进行营养支持可能改善胃轻瘫的症状。近期，一项纳入 46 例患者的回顾性研究结果显示，腹腔镜下幽门成形术使得 60% 的患者的胃排空恢复正常，而胃轻瘫主要症状指数显著降低。

4.胃-经口内镜下肌切开术（G-POEM）

美国和欧洲都曾对 G-POEM 进行过个案报道，目前其经验已扩展到应用于术后迷走神经损伤引起的胃轻瘫。一项包含 7 例胃轻瘫患者的病例系列结果显示，G-POEM 术后恶心与上腹部烧灼感的症状可显著改善，但呕吐、早饱、餐后饱胀感和疼痛却无明显改善，其中 5 例患者固体食物的平均半排空时间由 128 分钟降至 54 分钟。

其他措施

1.电刺激

在美国，电刺激主要用于至少应用 1 年止吐剂及促动力剂仍无效的糖尿病性和特发性胃轻瘫的患者，关于胃轻瘫的指南推荐可将电刺激应用于有顽固性症状的患者，尤其顽固性恶心、呕吐的患者。糖尿病性胃轻瘫的患者症状严重程度及胃排空均有所改善，但特发性与术后的胃轻瘫的患者却无明显改善。

因此，2014 年的 NICE 指南推荐，目前的证据可充分支持电刺激用于胃轻瘫患者。

2.内镜下置入电刺激器

此项技术目前尚不成熟，需要进一步证实。

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编辑：寒香医路。

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